Deze website gebruikt cookies om de website te verbeteren en om advertenties te filteren naar uw interesses. Als u geen cookies wilt accepteren, kunt u hier klikken voor meer informatie.

OK
Huisartsenpraktijk Aukema is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u, donderdag tot 19.00 uur
Telefoonnummer:
0343-513046
Telefoonnummer: 0343-513046
Geopend op: maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u, donderdag tot 19.00 uur

Inschrijfformulier

Middels bijgaand inschrijfformulier kunt u zich inschrijven bij Praktijk Aukema. Graag zien wij dat u het formulier print en afgeeft in de praktijk waarbij wij u dan zullen vragen een legitimatie te tonen. Na de inschrijving is het van belang dat u de vorige huisarts op de hoogte brengt van de overstap naar een nieuwe huisarts. Daarmee wordt het voor ons mogelijk de vorige huisarts te verzoeken om de (elektronische) overdracht van uw medisch dossier. 


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.

Contact

Spoednummer 0343-532417
 

Huisartsenpraktijk Aukema

Arnhemsebovenweg 285E
3971 MH Driebergen
Telefoon:
0343-513046
Receptenlijn:
0343-538740
Fax:
0343-510032
praktijkaukema@huisartsendriebergen.nl
Routebeschrijving >

handig

Zoek e-health toepassingen

Zoek e-health toepassingen